El Proceso de Apelaciones y Quejas

Quejas y Apelaciones en California

PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR RECLAMOS, QUEJAS, SOLICITUDES DE RECONSIDERACIÓN, APELACIONES Y REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE

Estos procedimientos se establecieron para garantizar el derecho de los Afiliados a recibir tratamientos Médicamente Necesarios, según lo que cubre este Acuerdo, para sí mismos y sus Dependientes cubiertos. Dicho tratamiento debe ser accesible, seguro, efectivo, tener un precio razonable y realizarse en el entorno menos restrictivo que se ajuste a los estándares profesionales aplicables para lograr estos objetivos.

Como condición para la inscripción y como cláusula contractual del Acuerdo y de la Evidencia de Cobertura, se requiere que los Afiliados presenten todas las Quejas a través de los procedimientos de quejas internos de MHN. Los procedimientos de quejas internos de MHN, según se explica a continuación, deben completarse antes de que el Afiliado solicite un arbitraje para la resolución definitiva y vinculante de la Queja.

Recuerde que si el Proceso de Apelaciones y/o Quejas de MHN se extiende por un período de treinta (30) días (o de tres días si el Departamento de Cuidado Médico [el “Departamento”] determina que es necesaria una revisión temprana para casos de quejas de emergencia), el Afiliado tiene derecho a solicitar asistencia ante el Departamento. Cuando MHN toma conocimiento de algún caso que implique amenaza grave o inminente para la salud del paciente, como por ejemplo, dolor intenso, posible pérdida de la vida, de un miembro o de una función primordial del cuerpo, MHN: (a) informa inmediatamente al Afiliado que tiene derecho a notificar al Departamento sobre la Queja y (b) envía en un término de no más de tres días desde la recepción de la solicitud de Queja, una declaración por escrito al Afiliado y al Departamento en la que comunica la determinación o el estado pendiente de la Queja. El Departamento de Cuidado Médico cuenta con un número de teléfono gratuito, 1-888-HMO-2219 (888-466-2219), para recibir quejas. Las personas con impedimentos auditivos y en el habla pueden utilizar los números de teléfono gratuitos del Servicio de Retransmisión de California (1-800-735-2929 [TTY] ó 1-888-877-5378 [TTY]) para comunicarse con el Departamento. En el sitio web del Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) también encontrará en línea los formularios para enviar quejas y las instrucciones.

A. Procedimientos y Políticas de Reclamos y Quejas:

Las Quejas pueden presentarse por escrito ante cualquier miembro del personal, en línea en www.mhn.com o por teléfono, al número de su Equipo de Servicio.
Los miembros del personal de MHN que reciben las quejas de los afiliados las registran llenando un Formulario de Informe de Queja MHN.
El personal de Quejas y Apelaciones de la oficina corporativa de MHN resuelve las quejas que se refieren a la calidad de la atención.
Cuando un miembro del personal completa un formulario de queja, el original se envía a la Unidad Departamento de Apelaciones y Quejas en el Departamento de Gestión de la Calidad para realizar un seguimiento. La Unidad de Apelaciones y Quejas realiza un seguimiento de todas las quejas.
La Unidad de Apelaciones y Quejas informa por escrito la recepción de todas las quejas que recibe, en un plazo de cinco (5) días calendario a partir de que MHN las recibe.
MHN tiene una norma de treinta (30) días calendario para resolver las quejas.
Cuando la queja se resuelve, se completa un Informe de Resolución. Los Informes se archivan y se asientan en la Unidad de Apelaciones y Quejas.
Los Afiliados recibirán una carta en la que se les informa la resolución de su queja (y en la que se detallará dicha resolución, en los casos que corresponda).
En caso de quejas administrativas para las que pueda brindarse información detallada de la resolución, si el Afiliado no está conforme con el resultado puede apelar por escrito a: MHN Manager of Grievances and Appeals, MHN, PO Box 10697, San Rafael, CA 94912.
Las quejas deben informarse trimestralmente, como parte del informe trimestral de Gestión de la Calidad.

B. Los Afiliados, los Profesionales Representantes del Afiliado o los Centros de Atención pueden realizar una solicitud de Apelación ante una Denegación de Autorización.

APELACIÓN OBLIGATORIA DE MHN

Apelación Rápida

Si el Afiliado tiene un Reclamo de Atención de Urgencia¹ el Afiliado, el Profesional o el Centro de Atención pueden solicitar una apelación rápida ante una denegación de Autorización de pago llamando a MHN al (888) 426-0028. Se tomará una decisión con respecto a la apelación por teléfono tan pronto como sea posible, y se tendrán en cuenta las exigencias médicas. Tal decisión no tardará más de setenta y dos (72) horas luego de recibida la solicitud de revisión. Un experto de MHN diferente de aquel que emitió la denegación inicial hará esta revisión.

Apelación Estándar por Escrito

Si el Afiliado no tiene un Reclamo de Atención de Urgencia, el Afiliado, el Profesional o el Centro de Atención pueden solicitar una Apelación Estándar por Escrito. Las decisiones con respecto a la apelación se toman en un período razonable adecuado a las circunstancias médicas, que no será mayor a 15 días desde la recepción de la solicitud de revisión para los Reclamos Anteriores a Recibir el Servicio² y 30 días después de la recepción para Reclamos Posteriores a Recibir el Servicio.³ Un Experto diferente de aquel que realizó la denegación inicial revisa la solicitud. La solicitud de apelación puede realizarse por teléfono llamando a MHN al (888) 426-0028 o enviando una solicitud por escrito a:

Appeals Unit
PO Box 10697
San Rafael, CA 94912

REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE (VOLUNTARIA PARA LOS AFILIADOS) DE NIVEL II

Al recibir la apelación obligatoria de MHN, que es una decisión de Nivel I, el Afiliado tiene derecho, según la ley de California, a solicitar al Departamento una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR) cuando se haya denegado, demorado o modificado el servicio del cuidado de la salud debido a una decisión de MHN de que dicho servicio no es Médicamente Necesario. Consulte los requisitos de una IMR en las páginas siguientes para obtener más información sobre los procedimientos y procesos.

El Afiliado tiene derecho según la ley de California, a solicitar al Departamento una Revisión Médica Independiente (“IMR”) cuando el servicio del cuidado de la salud se haya denegado, demorado o modificado a partir de una decisión de MHN de que dicho servicio no es Médicamente Necesario. Consulte los requisitos de una IMR en las páginas siguientes para obtener más información sobre los procedimientos y procesos.

C. ARBITRAJE

A veces, pueden surgir conflictos o discrepancias entre usted (incluidos sus Dependientes inscritos, sus herederos o sus representantes personales) y MHN con respecto a la interpretación general, la interpretación del derecho y el cumplimiento o incumplimiento de asuntos relacionados con su afiliación a este Plan, o que surjan de ésta. Generalmente, tales conflictos se manejan y resuelven a través del ya descrito Proceso de Apelaciones y Quejas de MHN. Sin embargo, en caso de que un conflicto no se resolviera en ese proceso, MHN recurre a un arbitraje vinculante como método final para resolverlo. El conflicto puede estar basado en agravios, contratos u otros y puede o no involucrar a terceros, tales como grupos de empleadores, proveedores del cuidado de la salud o sus agentes o empleados. Además, los conflictos con MHN que implican presuntas responsabilidades profesionales o negligencia médica (es decir, si los servicios médicos prestados fueron innecesarios o no estaban autorizados o se prestaron de modo incompetente, negligente o inadecuadamente) también deben someterse al arbitraje vinculante.

Como condición para ser un Afiliado de MHN, usted acuerda someter todos los conflictos que pueda tener con MHN, excepto los descritos a continuación, a un arbitraje definitivo y vinculante. Del mismo modo, MHN acuerda someter tales conflictos a arbitraje. Este acuerdo mutuo de someter a arbitraje los conflictos significa que tanto usted como MHN están obligados a recurrir al arbitraje vinculante como medio final para resolver los conflictos que puedan surgir entre las partes, y por lo tanto las partes acuerdan renunciar a todo derecho que pudieran tener a juicio por jurado para tales conflictos. Sin embargo, las partes no perderán derecho a ningún recurso que de otra manera estaría disponible para ellas en un tribunal judicial debido a este acuerdo para recurrir al proceso de arbitraje vinculante de MHN y estar obligadas por tal proceso. Este acuerdo de arbitraje debe hacerse cumplir aun cuando una parte del arbitraje también esté involucrada en otra acción o procedimiento con un tercero a causa del mismo asunto.

Uno o más árbitros aceptables elegidos por las partes llevan a cabo el proceso de arbitraje vinculante. La Ley de Arbitraje Federal (Federal Arbitration Act), 9 U.S.C. § 1, y siguientes, regirá los arbitrajes de este proceso. En caso de que el monto total de daños reclamado sea $200,000 o menos y en el plazo de 60 días a partir de la presentación de la petición de arbitraje ante MHN, las partes designarán un árbitro neutral aceptable para ambos, quién entenderá y decidirá el caso y no tendrá jurisdicción para otorgar más de $200,000. En caso de que el monto total de daños sea mayor que $200,000, las partes designarán un panel de tres árbitros neutrales (a menos que las partes acuerden una cantidad menor) que entenderá y decidirá el caso, en el plazo de 60 días a partir de la presentación de la petición de arbitraje ante la MHN.

El arbitraje puede iniciarse presentando una petición de arbitraje ante MHN en la dirección indicada más abajo. La petición debe expresar claramente los hechos, el desagravio buscado y un monto en dólares.

Litigation Administrator
21650 Oxnard Street, #1520
Woodland Hills, CA 91367

Una vez que MHN reciba la petición de arbitraje, las partes tendrán 60 días para intentar lograr un acuerdo para seleccionar árbitros neutrales aceptables para ambos, según se indicó anteriormente. Si las partes no llegaran a un acuerdo en este plazo, entonces cualquiera de ellas podrá solicitar a un Tribunal de Jurisdicción Competente que designe al árbitro o los árbitros que entenderán y decidirán el caso.

El árbitro debe acatar las leyes estatales y federales vigentes. El árbitro podrá interpretar las disposiciones de este Plan, pero no tendrá ningún poder para cambiar, modificar ni negarse a hacer cumplir ninguno de sus términos, ni tendrá autoridad para emitir un laudo que no estuviera disponible en un tribunal judicial. Al terminar el arbitraje, el árbitro hará constar por escrito su opinión y el laudo o decisión, y expondrá sus conclusiones de hecho y derecho. Dicho laudo será vinculante para todas las partes. Las partes compartirán por igual los honorarios del árbitro y los gastos correspondientes al arbitraje. Cada parte también será responsable de pagar los honorarios de sus propios abogados.

En caso de incapacidad económica del Afiliado, MHN podrá asumir el total de los honorarios y costos que surjan del arbitraje y que le corresponderían al Afiliado, o parte de ellos. Al recibir el aviso por escrito del Afiliado en el que presenta una solicitud por incapacidad económica, MHN enviará esta solicitud a una organización profesional de resolución de conflictos para que ésta emita una decisión. La solicitud en la que el Afiliado se declara en incapacidad económica debe enviarse al Administrador de Litigios a la dirección ya mencionada.

A partir del 1 de julio de 2002, los Afiliados que están inscritos en un plan de empleador que se rija por ERISA, 29 U.S.C. § 1001 y subsiguientes, la cual es una ley federal que regula los planes de beneficios, no deben someter necesariamente las disputas sobre algunas “decisiones de beneficios adversas” tomadas por MHN al arbitraje vinculante obligatorio. Según ERISA, una “decisión de beneficio adversa” es una decisión de MHN de negar, reducir, terminar o no pagar la totalidad o parte de algún beneficio. Sin embargo, usted y MHN pueden estar de acuerdo voluntariamente y someter a arbitraje disputas sobre estas “determinaciones de beneficio adversas” en el momento en el que surjan.

REQUISITOS PARA LA REVISIÓN MÉDICA INDEPENDIENTE

Terapia Experimental o en Investigación

Si la decisión de MHN implica el retraso, la negación o la modificación de los servicios del cuidado de la salud debido a una negación de cobertura para una terapia Experimental o en investigación, MHN le informará por escrito al afiliado que tiene derecho a presentar una solicitud de revisión médica independiente ante el Departamento de Cuidado Médico. El Afiliado debe reunir los siguientes requisitos:

(1) El afiliado debe presentar una afección Potencialmente Mortal o Gravemente Debilitante, según se indica a continuación.

(2) El Profesional del Afiliado debe certificar que el Afiliado presenta una enfermedad o afección del tipo que se definió en el punto (1) frente a la que (a) las terapias estándar no han sido eficaces para mejorar la afección del Afiliado, (b) tales terapias no serían médicamente adecuadas para el Afiliado o (c) no hay más terapias beneficiosas cubiertas por MHN que la terapia propuesta.

(3) Ya sea (a) el Profesional contratado por el Afiliado recomendó un medicamento, dispositivo, procedimiento u otra terapia y certifica por escrito que posiblemente será más beneficiosa que cualquiera de las terapias estándar disponibles o (b) el Afiliado o el Profesional del Afiliado que no está contratado por MHN pero que está debidamente titulado y capacitado para tratar la afección del Afiliado, ha solicitado una terapia que, sobre la base de dos (2) documentos de Evidencia Científica y Médica, tiene probabilidades de ser más beneficiosa que las terapias estándar disponibles. La certificación del médico debe incluir una declaración de la evidencia en la que se basó para certificar su recomendación.

(4) El medicamento, dispositivo, procedimiento u otra terapia específica recomendados serían un Servicio Cubierto si no fuera por la decisión de MHN de que la terapia es Experimental o en Investigación.

A los fines de la revisión independiente, la frase “potencialmente mortal” se refiere a (i) enfermedades en las que la probabilidad de muerte es alta, a menos que se interrumpa el curso de la enfermedad y/o a (ii) enfermedades o afecciones con resultados potencialmente mortales, en las cuales el objetivo final de la intervención clínica es la supervivencia, o a ambas definiciones. La frase “gravemente debilitante” se refiere a enfermedades o afecciones que causan morbilidad importante irreversible.

Necesidad Médica

Un Afiliado puede solicitar una revisión médica independiente (“IMR”) de los Servicios del Cuidado de la Salud Cuestionados al Departamento de Cuidado Médico (“Departamento”) si considera que los servicios del cuidado de la salud elegibles para cobertura y pago conforme su plan de MHN han sido denegados, modificados o demorados indebidamente por MHN o alguno de sus Proveedores Participantes. Un Servicio del Cuidado de la Salud Cuestionado es cualquier servicio del cuidado de la salud elegible para cobertura y pago conforme al plan de MHN, que MHN o uno de sus Profesionales contratados ha denegado, modificado o demorado en su totalidad o en parte debido a que el servicio no es Médicamente Necesario.

El proceso de IMR es complementario de cualquier otro procedimiento o recurso que pudiera estar a disposición del Afiliado. El Afiliado no paga ninguna tarifa de ningún tipo por la solicitud o el procesamiento de la IMR. El Afiliado tiene el derecho a proporcionar información que respalde la solicitud de una IMR. MHN debe proporcionar al Afiliado un formulario de solicitud de IMR y un sobre predirigido, que el Afiliado podrá reenviar para iniciar la IMR. Además, MHN proporcionará una carta en respuesta a la queja, en la cual enunciará su postura con respecto al Servicio del Cuidado de la Salud Cuestionado. Una decisión de no participar en el proceso de IMR podría hacer que el Afiliado perdiera cualquier derecho jurídico a iniciar acción judicial en contra de MHN relacionada con el Servicio del Cuidado de la Salud Cuestionado. Un Afiliado podrá solicitar la IMR en cualquier momento en el plazo de seis meses de haber recibido la carta de MHN en respuesta a la queja, o después, si el Departamento acepta extender el plazo de la solicitud.

El Departamento analizará la solicitud de IMR del Afiliado para confirmar que cumpla con todos los requisitos legales de elegibilidad para una IMR, los cuales se detallan a continuación:

(1) (A) El Profesional del Afiliado ha recomendado un servicio del cuidado de la salud como médicamente necesario o (B) el Afiliado ha recibido servicios de emergencia o urgencia que un Profesional consideró médicamente necesarios o (C) ante la ausencia de la recomendación hecha por el Profesional ya descrita en el punto (1)(A), el Afiliado fue revisado por un Profesional de MHN para el diagnosticar o tratar la condición médica para la que solicita la IMR;

(2) El Servicio del Cuidado de la Salud Cuestionado ha sido denegado, modificado o demorado por MHN o alguno de sus Profesionales contratados, en función total o parcialmente de la decisión de que el servicio del cuidado de la salud no es Médicamente Necesario; y

(3) El Afiliado ha presentado una queja ante MHN o su Profesional contratado y la decisión cuestionada se confirma o la queja permanece sin solución pasados los 30 días.

Si la queja del Afiliado requiere una revisión rápida, dicha persona puede enviarla directamente al Departamento. El Departamento puede no aplicar el requisito de que el Afiliado siga el proceso de queja de MHN en casos extraordinarios e imperiosos.

Si el caso del Afiliado es elegible para una IMR, la disputa se someterá a un especialista médico que determinará en forma independiente si la atención es Médicamente Necesaria o no. En el plazo de tres días hábiles de que MHN notifica al Departamento que el Afiliado solicitó una IMR, MHN o sus Profesionales contratados proporcionarán a la organización de IMR una copia de todos los documentos detallados a continuación:

(1)(A) Una copia de todos los expedientes médicos del Afiliado que se encuentren en poder del plan o sus Profesionales contratados y que sean relevantes para cada uno de los siguientes:

la condición médica del Afiliado;
los servicios del cuidado de la salud que brinda el plan y sus Profesionales contratados para esa afección;
los Servicios del Cuidado de la Salud Cuestionados que el Afiliado solicita para esa afección.

(B) Todo expediente médico reciente y relevante que esté en poder del plan o sus Profesionales contratados luego de que se hayan enviado los documentos iniciales a la organización de revisión médica independiente deben enviarse a dicha organización inmediatamente. El plan proporcionará al mismo tiempo una copia de los expedientes médicos requeridos por este subpárrafo al Afiliado o al Profesional del Afiliado, si está autorizado por el Afiliado, a menos que la ley rechace o prohíba el ofrecimiento de expedientes médicos. Deberá mantenerse la confidencialidad de la información de todos los expedientes médicos según lo que disponen las leyes federales y estatales correspondientes.

(2) Una copia de toda la información que el plan o cualquiera de sus Profesionales contratados brinda al Afiliado con respecto al plan o las decisiones del Profesional sobre la afección y atención del Afiliado, y una copia de todo material que el Afiliado o el Profesional del Afiliado presenten ante el plan y a los Profesionales contratados por el plan para respaldar la solicitud del Afiliado de obtener Servicios del Cuidado de la Salud Cuestionados. Esta documentación incluirá la respuesta escrita a la queja del Afiliado, según se solicita en el párrafo (4) subdivisión (a) de la Sección 1368. La confidencialidad de la información médica de cualquier Afiliado se mantendrá según lo dispuesto por las leyes federales y estatales correspondientes.

(3) Una copia de cualquier otro documento o información importante utilizada por el plan o sus Profesionales contratados para determinar si los Servicios del Cuidado de la Salud Cuestionados deberían haberse brindado, y cualquier declaración del plan y sus Profesionales contratados en la que se expliquen los motivos de la decisión de denegar, modificar o demorar los Servicios del Cuidado de la Salud Cuestionados en función de la Necesidad Médica. El plan proporcionará también al Afiliado o al Profesional del Afiliado una copia de los documentos requeridos en este párrafo, excepto de aquella información que el Director considere información reservada. El Departamento y la organización de revisión médica independiente deberán mantener la confidencialidad de cualquier información que el Director considere información de propiedad exclusiva de plan. Una vez que la organización de IMR ha analizado el caso del Afiliado, el Afiliado recibirá una copia del análisis que la IMR realizó para su caso. Si la IMR decide que el servicio es Médicamente Necesario, MHN brindará el Servicio del Cuidado de la Salud Cuestionado. Si el caso del Afiliado no es elegible para IMR, el Departamento informará al Afiliado cuáles son sus alternativas.

Para casos no urgentes, la organización de IMR que el Departamento designe debe tomar una determinación en un plazo de 30 días a partir de la recepción de la solicitud de revisión y los documentos que la respaldan. Para casos urgentes que impliquen una amenaza inminente y grave para la salud del Afiliado, como por ejemplo dolor intenso, posible pérdida de la vida, de un miembro o de una función primordial del cuerpo, o el deterioro inmediato y grave de la salud del Afiliado, la organización de IMR debe tomar su determinación en el plazo de tres días hábiles.

Para obtener más información sobre el proceso de IMR, el Afiliado puede comunicarse con MHN al número ya citado en la sección de Quejas o con el Departamento al 1-800-HMO-2219 (888-466-2219).

¹Un reclamo de atención de urgencia es todo reclamo por tratamiento o atención médica en relación con el que la aplicación de los plazos para tomar decisiones no urgentes (a) podría poner en peligro la vida o la salud de quien realiza la solicitud o su capacidad para recuperar al máximo sus funciones o (b) lo sometería a intenso dolor que no puede controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento que da lugar al reclamo, según la opinión de un médico familiarizado con la condición médica de quien realiza la solicitud. Si el médico familiarizado con la condición médica de quien realiza la solicitud determina que el reclamo es un reclamo de atención de urgencia según esta definición, entonces el plan debe tratar al reclamo como tal. Si el médico de la persona que realiza la solicitud no toma esta determinación, entonces la decisión de si el reclamo involucra atención de urgencia la realizará un individuo que actúe en nombre del plan y aplique el juicio prudente de una persona no experta que tiene un conocimiento promedio sobre salud y medicina.

²Un reclamo anterior a recibir el servicio es un reclamo para recibir un beneficio en un plan de salud grupal cuyos términos condicionan la recepción de tal beneficio, en su totalidad o en parte, a su aprobación antes de obtener atención médica.

³Un "Reclamo Posterior a Recibir el Servicio" se refiere a un reclamo de atención médica que no es un reclamo de atención de urgencia ni un reclamo anterior a recibir el servicio.

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