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加利福尼亞州冤情申訴與上訴

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加利福尼亞州冤情申訴與上訴

投訴、冤情申訴、請求複議、上訴和獨立醫療覆審的程序

制定這些程序是為了確保計畫成員本人及計畫所承保的依親者的權利，使他們有權獲得根據此協議所提供的具有醫療必要性的治療，並確保該治療安全、有效、易於獲得、收費合理，並且在符合適用專業標準的限制最小的環境中提供這些服務。

作為加入計畫的條件及協議和保險計畫承保項目說明的一項合約條款，計畫成員必須透過MHN內部冤情申訴程序提交所有冤情申訴。如下所述，計畫成員必須首先完成MHN的內部冤情申訴程序，然後才能提出仲裁請求，以獲得最終和具有約束力的冤情申訴裁決。

請注意，參與MHN冤情申訴和（或）上訴程序三十(30)天（若為緊急冤情申訴，且統一管理醫療保健部門（簡稱「部門」）確定有必要進行早期覆審﹐則為三天）之後，計畫成員有權向該部門提出協助請求。當MHN接到有關威脅病人健康的緊急和嚴重症狀（包括但不僅僅限於劇痛，喪失生命、四肢或主要身體機能）的案例通知時，MHN將採取以下措施：(a)立即告知計畫成員，他們有權通知冤情申訴部門，而且(b)自接收到此冤情申訴請求通知起三天內，向計畫成員和統一管理醫療保健部門發出關於冤情申訴處理或未決狀態的書面陳述。統一管理醫療保健部門的免費投訴電話是1-888-HMO-2219 (888-466-2219)。聽障和語障人士可透過加州轉接服務的免費電話(1-800-735-2929 (TTY)或1-888-877-5378 (TTY))聯絡統一管理醫療保健部門。統一管理醫療保健部門的網站(http://www.hmohelp.ca.gov)上載有投訴表格以及網上方法說明。


A. 投訴和冤情申訴政策和程序：

  1. 任何計畫成員均可透過書面形式、網上www.mhn.com或電話方式聯絡服務團隊，提出冤情申訴。
  2. 獲知計畫成員投訴的MHN工作人員填寫MHN冤情申訴報告表格，藉以記錄冤情申訴。
  3. 由MHN總公司的冤情申訴與上訴人僱員調查/解決涉及醫療保健服務品質的投訴。
  4. 在計畫工作人員填妥投訴表格後，正本將被轉呈至服務品質管理部門的冤情申訴與上訴科，以進行跟尋處理。所有投訴均由冤情申訴與上訴科跟尋處理。
  5. 在MHN收到投訴後五(5)個日曆日內，由冤情申訴與上訴科以書面形式確認所有投訴。
  6. MHN處理投訴的標準期限為三十(30)個日曆日。
  7. 處理投訴後，將完成一份處理方法報告。在冤情處理與上訴科中保留和跟尋處理記錄。
  8. 計畫成員應收到關於其投訴解決方法的信函（並在適當時概述投訴解決方法）。
  9. 對於可提供詳盡解決方法資訊的行政投訴，如果計畫成員對投訴結果不滿意，則他/她可以致函MHN冤情申訴與上訴管理人員提出上訴，地址是：MHN Manager of Grievances and Appeals, MHN, PO Box 10697, San Rafael, CA 94912。
  10. 冤情申訴將作為服務品質管理季度報告的一部份按季度進行報告。

B. 畫成員、計畫成員的代表醫生或機構可就拒絕授權而提出上訴請求。

強制性MHN上訴

加快上訴

如果計畫成員提出緊急救治索償1，那麼計畫成員、醫生或機構可以打電話聯絡MHN，就拒絕授權支付而提出加快上訴的請求，電話號碼是(888) 426-0028。考慮到醫療緊急性，將於收到覆審請求後儘快（在七十二(72)小時內）透過電話對上訴作出裁定。將由MHN的其他同級覆審人員（而非作出最初拒絕決定的覆審人員）覆審所提出的請求。

標準書面上訴

如果計畫成員提出的索償不屬於緊急救治，那麼計畫成員、醫生或機構可以提交標準書面上訴。將根據具體的醫療狀況在合理的期限內作出上訴裁定：對於服務前索償2，將在收到此類覆審請求後15天內作出上訴裁定；對於服務後索償3，將在收到此類覆審請求後30天內作出上訴裁定。將由其他同級覆審人員（而非作出最初拒絕決定的覆審人員）覆審所提出的請求可打電話聯絡MHN提出上訴請求，電話號碼是(888) 426-0028；或者致函：

Appeals Unit
PO Box 10697
San Rafael, CA 94912

II級獨立醫療覆審（由計畫成員自願提出）：

根據加州法律，一旦接收到強制性MHN I級上訴裁定，計畫成員有權在MHN確定某些醫療保健服務無醫療必要性而拒絕、延遲或修改其醫療保健服務時，向統一管理醫療保健部門提出獨立醫療覆審("IMR")申請。有關程序和過程的其他詳盡資訊，請參閱以下各頁中的IMR要求。

根據加州法律，計畫成員有權在MHN確定某些醫療保健服務無醫療必要性而拒絕、延遲或修改其醫療保健服務時，向統一管理醫療保健部門提出獨立醫療覆審("IMR")申請。。有關程序和過程的其他詳盡資訊，請參閱以下各頁中的IMR要求。


C. 仲裁

有時候，您（包括您的合法依親者、繼承人或代表人）與MHN之間就該事項的解釋、釋義、履行或違約，以及關於或源自您在該計畫中的計畫成員資格的其他事項可能會發生爭議或異議。此類爭議通常透過上述MHN冤情申訴與上訴程序加以處理和解決。但是，如果無法透過該程序解決爭議，MHN將採取具有約束力的仲裁作為所有此類爭議的最終解決方法；而無論是否在侵權條款、合約或任何其他文件中有所闡明，也無論爭議是否亦涉及僱主、醫療保健醫生或其代理人或僱員等其他當事方。此外，任何涉及所指控職業責任或醫療事故的MHN相關爭議（即所提供的醫療服務是否不必要或未經授權，或者以不當、疏忽或無效的方式提供）均須透過具有約束力的仲裁方式來解決。

作為MHN計畫成員，您同意透過具有約束力的最終仲裁來解決與MHN之間的所有爭議除，但以下所述除外。同樣，MHN也同意將所有此類爭議訴諸仲裁。透過仲裁方式來解決爭議的此類協議表示，您與MHN均同意使用具有約束力的仲裁作為最終方法來解決各當事方之間可能出現的爭議，並且各當事方均同意放棄其將此類爭議交由陪審團裁決的權利。但是，採用或接受MHN具有約束力的仲裁程序的制約，並不意味著各方會放棄若接受法庭裁決並根據此協議而有權獲得的補償。即使接受仲裁方還涉及其他訴訟或正在處理與同一事件中其他第三方的事項，該仲裁協議仍將執行。

將選擇各方均接受的仲裁人來執行MHN具有約束力的仲裁程序。仲裁程序將受聯邦仲裁法案9 U.S.C. § 1及其後章節之制約。如果索償的損失總額為200,000美元或以下，各方須在向MHN提出仲裁要求的60天內指定共同接受的單個中間仲裁人，該仲裁人將聽審案件並作出決定，而且不具備裁定超過200,000美元補償金的審判權。如果損失總額超過200,000美元，各方須在向MHN提出仲裁要求的60天內指定由三名中間仲裁人組成的審判團（除非雙方同意審判團成員可少於三名），並由該陪審團聽審並作出決定。

可向MHN提出的仲裁要求，以啟動仲裁程序，地址如下。該仲裁要求必須詳述情況、解決方法和金額（美元）。

Litigation Administrator
21650 Oxnard Street, #1520
Woodland Hills, CA 91367

從MHN收到仲裁要求之日起，各方有60天時間就選擇上述雙方均接受的仲裁人而達成協議。如果各方未能在此期間達成一致，那麼任一方均可提請由具有司法管轄權的法庭指定仲裁人來聽審並作出裁定。

仲裁人須遵循適用的如下州或聯邦法律。仲裁人可以解釋此計畫條款，但無權更改、修改或拒絕執行其條款；仲裁人也無權作出法庭上不適用的任何裁決。仲裁結束時，仲裁人將公佈闡明事實結果和法律結論的書面意見和裁決，而且該裁決對所有各方均具有約束力。將由各方平均承擔仲裁費用。各方還須自行承擔各自的律師費用。

如果計畫成員的經濟狀況極端困難，MHN會承擔應由計畫成員支付的全部或部份仲裁費。提出困難申請的計畫成員發出書面通知後，MHN會將請求轉發到獨立的專業爭議解決機構以便對該請求進行確定。應透過上述地址將該困難請求提交給訴訟管理員。

自2002年7月1日起，若計畫成員所加入的僱主保險計畫受保險計畫聯邦規管法律ERISA, 29 U.S.C. § 1001及其後章節（制約福利計畫的聯邦法律）之制約，那麼由於MHN所作的特定「不良福利決定」而產生爭議時，計畫成員不必透過具有約束力的強制性仲裁方式來解決此類爭議。根據ERISA規定，「不良福利決定」表示MHN所作的拒絕、減少、終止或不支付全部或部份福利。但是，您與MHN可在出現爭議時自願同意透過仲裁方式來解決涉及這些「不良福利決定」的爭議。


獨立醫療覆審要求

試驗或調查性質的治療

如果MHN的決定包括對相關拒批試驗或調查性質治療的醫療保健服務的延遲、拒絕或修改，那麼MHN將發出書面決定，通知參與者其有權向統一管理醫療保健部門提交獨立進行醫療覆審("IMR")的申請。計畫成員必須符合以下標準條件：

(1) 計畫成員必須處於威脅生命或嚴重虛弱的狀況，詳見如下定義。

(2) 計畫成員的醫生必須證明計畫成員存在以上(1)中定義的疾病或症狀，並且對於該疾病或症狀，(i)普通的治療對改善計畫成員的狀況無效，(ii)普通的治療在醫學上不適用於計畫成員，或者(iii) MHN承保範圍內沒有比所議的治療更加有效的治療方法。

(3) (a)計畫成員的與計畫簽約之醫生以書面證明其所建議的藥物、設備、程序治療方法或其他治療可能比現有的普通治療更加有效，或(b)計畫成員或計畫成員的醫生與MHN沒有簽訂合約，但有適當執照且有資格治療計畫成員的症狀所請求的治療方法，根據兩(2)份醫療和科學證明文件證實該治療可能比普通的治療更加有效。醫師證明應包含醫師據以證明其建議的證據聲明。

(4) 除非MHN確定該治療為試驗或調查性質的治療，否則特定的藥物、設備、程序治療方法或其他建議的治療方法將被視為承保範圍內的服務。

就獨立覆審而言，「威脅生命」表示以下兩種情況之一或兩者：(i)對於當前的疾病或症狀，如果不採取干預措施，死亡的可能性極大，而且（或者）(ii)當前的疾病或症狀存在潛在的致命後果，且祇有採取醫療措施病人才能生存。「嚴重虛弱」表示疾病或症狀會引起嚴重的、不可逆的疾病或症狀。

醫療必要性

如果計畫成員認為醫療保健服務符合MHN計畫的承保範圍和付款條件，但卻被MHN或其參與計畫服務的提供者之一不當拒絕、修改或延遲，那麼計畫成員可以向統一管理醫療保健部門（「部門」）請求對存有爭議的醫療保健服務進行獨立醫療覆審("IMR")。存有爭議的醫療保健服務是指，MHN或與該計畫簽有服務合約的服務提供者之一，因某項服務不具備醫療必要性，而完全或部份地拒絕、修改或延遲任何符合MHN計畫承保和付款條件要求的醫療保健服務

IMR程序是其他程序的附加程序，或是計畫成員可能有資格獲得的補償。計畫成員無需向IMR支付任何申請或處理費用。計畫成員有權提供支持其IMR請求的資訊。MHN應向計畫成員提供IMR申請表格和寫有回郵地址的信封，以便計畫成員提出IMR請求。此外，MHN將提供一封冤情申訴回應函，闡明該計畫對存有爭議的醫療保健服務之立場。計畫成員作出不參與IMR程序的決定會導致其喪失就存有爭議的醫療保健服務問題而對MHN起訴的所有法定權利。如果統一管理醫療保健部門同意延長申請截止日期，計畫成員接收到MHN的冤情申訴回應函後，可在六個月內或稍遲申請IMR。

統一管理醫療保健部門將覆審計畫成員的IMR申請，以確認其符合IMR法規列出的以下所有資格要求：

(1) (A)計畫成員的醫生建議某項醫療保健服務作為具有醫療必要性的服務，或(B)計畫成員已獲得醫生確定為具有醫療必要性的緊急救治或緊急服務，或(C)在缺少以上(1)(A)所述的醫生建議之情況下，計畫成員已經請某位MHN醫生為其診斷或治療某些醫學症狀，而且計畫成員將要就此症狀而請求IMR；

(2) MHN或其簽約醫生之一以醫療保健服務不具醫療必要性之決定為依據，而拒絕、修改或延遲了有爭議的醫療保健服務；

(3) 計畫成員已經向MHN或其簽約醫生提出了冤情申訴，而有爭議的決定得到維持或申訴在30天後仍未解決。

如果計畫成員的冤情需要加快覆審，計畫成員可立即向統一管理醫療保健部門提出請求。在特別且急迫的情形下，統一管理醫療保健部門將免除要求計畫成員遵守MHN冤情申訴程序的規定。

若計畫成員的情形符合獨立醫療審核程序的條件，爭議將交由醫療專家，以便做出該情形是否具有醫療必要性的獨立決定。MHN或其簽約醫生應在MHN從統一管理醫療保健部門接到計畫成員申請IMR通知的三個辦公日內，向IMR機構提供以下所有檔案的副本：

(1)(A) 該計畫或其簽約醫生所有的相關以下內容的計畫成員的全部醫療記錄之副本：

  1. 計畫成員的醫療狀況。
  2. 該計畫及其簽約醫生就此症狀提供的醫療保健服務。
  3. 計畫成員就此症狀所請求的存有爭議的醫療保健服務。

(B) 在首次向獨立醫療覆審機構提交文件後，此計畫或其簽約醫生所有的全部新制定或發現的相關醫療記錄也應立即轉呈給獨立醫療覆審機構。除非法律拒絕或禁止提供醫療記錄，否則祇要計畫成員授權，計畫就應同時向計畫成員或計畫成員的醫生提供此小節所要求的醫療記錄副本。根據適用的州和聯邦法律，應維護所有醫療記錄資訊的機密性。

(2) 計畫及其簽約醫生向計畫成員提供的有關計畫和醫生決定（針對計畫成員狀況和救治）的所有資訊的副本，以及為支持計畫成員對存有爭議的醫療保健服務的請求，而由計畫成員或計畫成員的醫生向計畫和計畫簽約醫生提供的資料副本。此文件中應包含1368章節(a)部份第(4)段落中所要求的對計畫成員冤情申訴的書面回應。根據適用的州和聯邦法律，應維護計畫成員全部醫療記錄資訊的機密性。

(3) 計畫或其簽約醫生用於確定是否提供存有爭議的醫療保健服務的所有其他相關文件和資訊的副本，以及計畫及其簽約醫生根據醫療必要性而用於闡明拒絕、修改或延遲存有爭議的醫療保健服務的所有陳述之副本。計畫應同時向計畫成員和計畫成員的醫生提供本段內容所要求的文件副本，但由醫療主任斷定的管制資訊除外。統一管理醫療保健部門和獨立覆審組織應維護由醫療主任斷定為計畫所有專有資訊的機密性。一旦IMR機構覆審了計畫成員的案例，計畫成員就會獲得IMR對該案例所做的評估之副本。如果IMR確定服務具有醫療必要性，MHN將提供存有爭議的醫療保健服務。如果計畫成員的情況不適用於IMR，統一管理醫療保健部門會建議計畫成員採取其他措施。

對於非緊急情況，統一管理醫療保健部門指定的IMR機構必須在收到計畫成員的覆審申請及證明文件後30天內作出決定。對於即將對計畫成員的健康造成急迫和嚴重威脅的緊要情況，包括但不限於劇痛，喪失生命、四肢或主要的主要身體機能或健康狀況立即嚴重惡化，IMR機構必須在三個工作日內做出決定。

有關IMR程序的更多資訊，請按照上面「冤情申訴」章節中列出的電話號碼聯絡MHN，或者請撥1-800-HMO-2219 (888-466-2219)聯絡統一管理醫療保健部門。

1緊急救治索償係指就以下情形而提出的醫療救治或治療索償：若作出非緊急救治裁定會導致在申請期間(a)危及索償人生命或健康或者危及索償人充分恢復其身體機能，或者(b)據熟悉索償人醫療症狀的醫師所知，此類裁定將使索償人無法透過任何救治或治療而獲得適當處理，並因而遭受嚴重病痛。據此定義，由熟悉索償人醫療症狀的醫師確定為「緊急救治索償」的所有索償都必須被視為此計畫的緊急救治索償。如果無法獲得索償人醫師的決定，將由一位具有一般醫療保健和醫學知識的非專業人士以計畫的名義並運用謹慎判斷來決定該索償是否需要緊急救治。

2.服務前索償係指根據福利計畫條件條款而提出的獲得團體醫療保健計畫福利的任何索償請求，而且該請求在獲得醫療救治之前全部或部份地處於福利的承保範圍批准中。

3「服務後索償」係指非緊急救治或服務前索償的醫療保健索償。